ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA VULVA PRE – INTRA DAN PASCA OPERASI

A.   KONSEP PENYAKIT

1.    Definisi

Carcinoma vulva adalah suatu keganasan pada pertumbuhan sel pada area vulva yang menyerang wanita berusia berkisar antara 50 – 70 tahun, umum ditemukan pada penderita golongan social ekonomi rendah (Sjamsuhidajat, 1997).

Tumor dapat ditemukan dimana – mana, di vulva dan dapat berbentuk eksofitis. Sering tumor bertukak dengan infiltrasi ke jaringan yang jauh terutama ke vagina, uretra, perineum, anus dan rectum. Diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histologik. Metastasis umumnya menuju ke kelenjar limfe femoral dan inguinal, unilateral atau bilateral, dan selanjutnya ke kelenjar iliaka ekstren dan intern.

2.    Etiologi

Tidak diketahui secara pasti, diduga karena adanya factor iritasi ekstern dan kronik atau pada kasus-kasus seperti:

a.    Penyakit kelamin (granuloma inguinal) yang menyebabkan vulvitis kronik.

b.    Lesi-lesi kronik menimbulkan gatal, kadang-kadang multifokal dari vulva (leukoplakia dan kraurosis).

3.    Patofisiologi

Pembengkakan

            Neoplasma                                                   non-neoplasma

                                         (tumor)

              Maligna                        Benigna                         Kista           Radang              Hipertrofi

              (kanker)

 

Karsinoma                        Sarkoma

 

                    Menyebar

Kontinuitatum            Limfogen             Hematogen        Implantasi transluminal            Iatrogenik

 

Sel ca keluar organ       Sal limfe                kapiler darah           Dinding sal suatu system    Tindakan medik

                                                                                                   (sal cerna, kemih, nafas)

 

Infiltrasi ke organ      metastasis kel.         V. porta, v. kava,                                            Masase, palpasi kasar,

sekitar                      Limf. Regional             v. pulmonalis                                                        tindakan operasi

   Masuk ke lumen

                            Perlekatan kel. Limfe.                                                                                        Metastasis

                                                                  Hati, paru, pleura,       Organ lain, rongga tubuh

                                                                peritoneum, omentum,

                                                                 ovarium, tulang, kulit,

                                                                otak, sumsum tulang,

                                                                           kel. Limfe.

4.    Manifestasi Klinis

a.    Penderita telah menopause.

b.    Nyeri pada waktu miksi.

c.    Rasa ada benjolan dengan atau tanpa mengeluarkan cairan atau darah.

d.    Iritasi vulva lama dengan:

1)    Pruritus.

2)    Perdarahan sedikit.

e.    Tanda seperti dermatitis.

f.     Tanda lanjut:

1)    Tumor bunga kol.

2)    Tukak

g.    Pembesaran kelenjar limfe lipat paha.

h.    Untuk diagnosis diperlukan biopsi.

5.    Morfologi dan Pembagian Tumor Vulva

a.    Kelainan premaligna

Banyak ditemukan pada wanita di atas 40 tahun, seperti:

1)    Distrofia

Adanya lapisan epitel yang sangat lebar dan sempit pada vulva, terdiri dari:

a)    Distrofia hiperplastik.

-       Tanpa atipi

-       Dengan atipi

b)    Distrofia atrofik (lichen sclerosus)

c)    Distrofia campuran (distrofia atrofik dengan sarang-sarang hiperplasia)

-       Tanpa atipi

-       Dengan atipi

2)    Atipi epitel vulva.

3)    Karsinoma in situ, tidak ada invasi yang jelas

4)    Penyakit paget vulva, ciri: banyak sel khas, besar dan pucat, sering bersama adenokarsinoma yang berasal dari kelenjar keringat.

b.    Tumor maligna

1)    karsinoma planoselular (90% kasus).

Kebanyakan menunjukkan kornifikasi dan diferensiasi yang tinggi, pertumbuhan kedalam diukur dari membrane basal papil deral yang paling superficial yang berbatasan.

2)    Karsinoma verukosa (5% kasus).

Adalah varians dari Ca planoselular, menunjukkan sususnan papilar, terdiri atas epitel diferensial tinggi dengan atipi sedikit dan kornifikasi luas superficial.

3)    Melanoma maligna (5% kasus).

Terjadi dari nevus yang preeksisten atau de novo, bersifat amelanotik, perlu pemeriksaan imunohistologik.

6.    Penetapan Stadium

a.    Menurut klasifikasi FIGO:

Stadium I    : tumor terbatas pada vulva dan atau peritoneum, diameter terbesar maksimal 2 cm, kelenjar inguinal negative.

Stadium Ia           : kedalaman invasi kurang dari 1 mm.

Stadium Ib           : Kedalaman invasi lebih dari 1 mm.

Stadium II   : Tumor terbatas pada vulva dan atau perineum, diameter lebih besar daripada 2 cm, kelenjar inguinal negative.

Stadium III  : Tumor denagn perluasan ke bagian distal uretra dan atau vagina dan anus, atau metastasis unilateral pada kelenjar inguinal.

Stadium IVa        : Tumor denagn infiltrasi kandung kencing, selaput lender atau selaput lender rectum atau kedua-duanya atau bagian proksimal mukosa uretra dan atau fiksasi pada tulang atau metastasis blateral kelenjar inguinal.

Stadium IVb        : Tiap metastasis jarak jauh, termasuk metastasis kelenjar limfe di pelvis.

b.    Menurut klasifikasi TNM dan FIGO:

T.               tumor primer

TX             tidak dapat ditentukan

TO             Tidak dapat ditemui

Tis             karsinoma in situ

T1              terbatas pada vulva; < 2 cm

T2              Terbatas pada vulva;  2-5 cm

T3              Infiltrasi ke dalam uretra, vagina, perineum atau anus.

T4              Infiltrasi sampai mukosa uretra proksimal, mukosa kandung kemih, mukosa rectum atau fiksasi pada tulang.

N.              Kelenjar limfe regional

NX                        Tidak dapat ditentukan

NO                        Tidak dapat diraba

N1             Kelenjar mobil dan tidak membesar sehingga tidak mencurifakan.

N2             Kelenjar membesar, padat keras, dan mobil (mencurigakan)

N3             Kelenjar melengket atau bertukak.

M               Metastasis

MO                        Tidak dapat ditemukan

M1             Metastasis jauh.

7.    Terapi

a.    Karsinoma in situ: eksisi local atau vulvektomi sederhana, penanganan dengan terapi laser dan salep 5-FU dapat digunakan.

b.    Tumor invasive (stadium I-III): vulvektomi radikal dengan ikut mengambil klitoris, labia, otot-otot superficial dan fascia, dilakukan ekstirpasi kelenjar limfe bilateral dengan reseksi en bloc semua jaringan lemak.

c.    Pada stadium IV umumnya tidak dilakukan pembedahan, terapi paliatif lebih banyak digunakan dengan penyinaran megavolt (radioterapi).

8.    Prognosis

Ketahanan hidup 5 tahun semua stadium memberi gambaran berikut:

a.    Stadium I: 85-95%

b.    Stadium II: 65-80%

c.    Stadium III: 25-40%

d.    Stadium IV: 0-25%

e.    Adanya metastasis kelenjar membuat prognosis lebih buruk, tetapi tidak tanpa harapan.

B.   KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pra operasi

a.    Pengkajian data dasar

1)    Kaji pemahaman prosedur operasi dan hasilnya denagn menggunakan pernyataan sederhana seperti “ Apa yang sudah dikatakan dokter tentang pembedahan anda?”

2)    Kaji perasaan pasien dan masalah tentang pembedahan dengan menggunakan pernyataan sederhana seperti “ Bagaimana perasaan anda mengalami pembedahan ini?” atau “Apa yang menjadi masalah tentang pembedahan anda?”

3)    Periksa kelengkapan operasi seperti: informed consent, data laboratorium, foto thoraks, USG abdomen, ECG, puasa, lavement, cukur, keseimbangan cairan sebelum operasi.

4)    Pemeriksaan fisik untuk mendapat nilai – nilai dasar seperti: tingkat kesadaran, vital sign.

b.    Diagnosa keperawatan

1)    Ansietas b/d kurang pengetahuan mengenai kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.

c.    Rencana tindakan dan rasional

1)    Ansietas b/d kurang pengetahuan mengenai kejadian pra operasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.

Batasan karakteristik: mengungkapkan takut tentang beberapa aspek pembedahan, meminta informasi, melaporkan perasaan cemas atau gugup, postur tubuh dan ekspresi wajah tegang, bicara banyak.

Hasil pasien: mendemonstrasikan hilang dari stress.

Kriteria evaluasi: mengungkapkan pemahaman tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, melaporkan berkurangnya perasaan cemas atau gugup, ekspresi wajah rileks, kurang bicara.

Rencana intervensi:

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Kaji tingkat ansietas pasien. Jelaskan apa yang terjadi selama  periode pra operasi dan pasca operasi, termasuk obat-obatan pra operasi, tinggal di ruang pemulihan dan program pasca operasi. Ajarkan dan usahakan pasien untuk: -       nafas dalam -       berbalik -       turun dari tempat tidur. -       Membebat bagian yang dibedah ketika batuk. Biarkan pasien mengungkapkan perasaan  tentang pengalaman ketika pembedahan sebelumnya. Perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Lengkapi daftar aktifitas pada daftar cek pra operasi. Tegaskan penjelasan dari dokter.	Membantu menentukan intervensi keperawatan untuk mengatasi ansietas. Pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membnatu mengurangi ansietas dan meningkatkan kerjasama pasien selama pemulihan. Mendorong keterlibatan pasien dalam perawatan diri pasca operasi. Dengan mengungkapkan perasaan membnatu memecahkan masalah dan memungkinkan pemberi perawatan untuk mengidentifikasi kekeliruan yang dapat menjadi sumber ketakutan. Daftar cek memastikan semua aktifitas yang diperlukan sudah lengkap. Aktifitas tersebut dirancang untuk membantu pasien siap secara fisiologis untuk pembedahan, sehingga mengurangi resiko lamanya penyembuhan. Pengulangan tersebut meningkatkan pemahaman pasien.

2.    Intra operasi

a.    Pengkajian data dasar

1)    Kaji tingkat kesadaran pasien, vital sign setiap 5 menit.

2)    Kaji kesiapan instrument, operator, asisten operasi dan instrumentator operasi.

3)    Kaji kesiapan obat-obat anestesi dan anafilaktik syok.

4)    Kaji kesiapan cairan pengganti.

b.    Diagnosa keperawatan

1)    Resiko kekurangan volume cairan b/d penurunan cardiac output akibat penggunaan obat anestesi, perdarahan durante operasi.

2)    Resiko hipotermi b/d pembedahan lama dengan pengeluaran darah atau cairan yang banyak.

c.    Rencana tindakan dan rasional

1)    Resiko kekurangan volume cairan b/d penurunan cardiac output akibat penggunaan obat anestesi, perdarahan durante operasi.

Batasan karakteristik: manifestasi dehidrasi.

Hasil pasien: mendemonstrasikan keseimbangan cairan adekuat.

Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, hasil elektrolit serum menunjukkan nilai rentang normal.

Rencana intervensi:

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4.	Pantau: -   tanda vital setiap 5 menit.. -   Masukan dan haluaran durante operasi. Berikan cairan pengganti sesuai dengan haluaran dari urine, penguapan, perdarahan serta kebutuhan cairan maintenance. Kaji refill time. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit pengganti bila terjadi perdarahan > 500 cc.	Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau adanya penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Mengganti kehilangan/haluaran cairan sesuai dengan jumlah haluaran yang terjadi untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh. Mengidentifikasikan adanay gangguan perfusi jaringan akibat penurunan cardiac output akibat penggunaan obat anestesi. Menggantikan elektrolit yang hilang durante operasi.

2)    Resiko hipotermi b/d pembedahan lama dengan pengeluaran darah atau cairan yang banyak.

Batasan karakteristik: menifestasi hipotermi.

Hasil pasien: menunjukkan keseimbangan suhu tubuh selama operasi berlangsung.

Kriteria evaluasi: Tak ada manifestasi hipotermi, suhu tubuh pasien stabil.

Rencana tindakan:

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5.	Catat suhu pra operasi. Pantau: -   Vital sign. -   Keseimbangan cairan durante operasi. -   Kestabilan suhu ruangan operasi. Kaji suhu lingkungan dan modifikasi sesuai kebutuhan. Lindungi area kulit diluar wilayah operasi. Sediakan selimut penghangat pada saat-saat darurat untuk anestesi.	Sebagai dasar untuk memantau suhu intra operasi. Elevasi suhu pra operasi adalah indikasi dari proses penyakit. Mengidentifikasi adanya penyimpangan dari criteria yang diharapkan. Kehilangan cairan durante operasi dapat meningkatkan suhu tubuh. Membantu mempertahankan suhu pasien. Kehilangan panas dapat trejadi waktu kulit dipajankan dengan suhu dingin. Anestesi dapat menekan hipotalamus dan mnegakibatkan gangguan regulasi suhu tubuh.

3.    Pasca operasi

a.    Pengkajian data dasar

1)    kaji tingkat kesadaran.

2)    Ukur tanda-tanda vital.

3)    Auskultasi bunyi nafas.

4)    Kaji kulit: warna, adanya bengkak, suhu (hangat, kering, dingin, lembab).

5)    Inspeksi status balutan.

6)    Kaji terhadap nyeri atau mual.

7)    Kaji status alat intrusive:

a)    Infus intravena: tipe cairan, kecepatan aliran, sisi infuse terhadap tanda-tanda infiltrasi atau flebitis.

b)    Alat drainase luka.

c)    Kateter foley: selang bebas lipatan, warna dan jumlah urine, selang ditempelkan pada paha.

d)    Selang NG untuk penghisapan: warna dan jumlah drainase.

e)    Selang dada.

8)    Periksa laporang ruang pemulihan (recovery room/RR) terhadap:

a)    adanya obat yang diberikan.

b)    Masukan dan haluaran urine.

c)    Adanya masalah khusus.

d)    Perkiraan kehilangan darah.

9)    Palpasi  nadi pedalis secara bilateral.

10) Evaluasi kembalinya refleks gag.

11) Periksa laporan operasi terhadap tipe anestesi yang diberikan dan lamanya waktu di bawah anestesi.

b.    Diagnosa keperawatan

1)    Nyeri b/d pembedahan.

2)    Resiko kurang volume cairan b/d dampak penggunaan obat anestesi terhadap penurunan cardiac output, perdarahan intra operasi.

3)    Kurang perawatan diri b/d keterbatasan mobilitas fisik skunder terhadap pembedahan.

c.    Rencana tindakan dan rasional

1)    Nyeri b/d pembedahan.

Batasan karakteristik: menyatakan tidak nyaman, mengeluh nyeri, meringis, postur tubuh tegang.

Hasil pasien: Mendemontrasikan berkurangnya rasa tidak nyaman.

Kriteria evaluasi: Tidak merasa sakit, postur tubuh rileks, tidak mengeluh.

Rencana intervensi:

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4.	Pantau: -   Tekanan darah, nadi dan pernafasan setiap 15 menit. -   Intensitas nyeri dengan skala 1-10. -   Tingkat kesadaran. Jika diresepkan analgetik, aturlah analgesic secara rutin selama 24 jam pertama, tanpa menunggu pasien memintanya. Beritahu dokter jika analgesic tidak dapat menghilangkan sakit. Latih teknik distraksi seperti nafas dalam.	Mengenal indikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Mempertahankan kadar darah yang konsisten dari analgesic merupakan pengendali yang terbaik. Mengindikasikan perlunya untuk mengubah dosis, jarak, atau jenis analgesic. Juga mengindikasikan adanya komplikasi, seperti perdarahan ke bagian yang dioperasi. Teknik distraksi seperti nafas dalam dapat meningkatkan relaksasi pasien dan membantu mengontrol nyeri.

2)    Resiko kurang volume cairan b/d dampak penggunaan obat anestesi terhadap penurunan cardiac output, perdarahan intra operasi.

Batasan karakteristik: Menunjukkan manifestasi awal komplikasi, pengamatan insisi pasca pembedahan.

Hasil pasien: mendemontasikan tidak adanya komplikasi.

Kriteria evaluasi: Tidak ada dehidrasi, tidak ada perdarahan, vital sign dalam batas normal, masukan dan haluaran seimbang.

Rencana intervensi:

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4.	Pantau: -   tanda vital setiap 5 menit.. -   Masukan dan haluaran durante operasi. Berikan cairan pengganti sesuai dengan haluaran dari urine, penguapan, perdarahan serta kebutuhan cairan maintenance. Kaji refill time. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit pengganti bila terjadi perdarahan > 500 cc.	Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau adanya penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Mengganti kehilangan/haluaran cairan sesuai dengan jumlah haluaran yang terjadi untuk mencapai keseimbangan cairan tubuh. Mengidentifikasikan adanay gangguan perfusi jaringan akibat penurunan cardiac output akibat penggunaan obat anestesi. Menggantikan elektrolit yang hilang durante operasi.

3)    Kurang perawatan diri b/d keterbatasan mobilitas fisik skunder terhadap pembedahan.

Batasan karakteristik: Meminta bantuan beberapa aspek AKS (makan, mandi, berdandan, ke kamar mandi, ambulasi).

Hasil pasien: mendemonstrasikan bahwa kebutuhan AKS terpenuhi.

Kriteria evaluasi: Mengidentifikasikan area kebutuhan, mengungkapkan AKS terpenuhi.

Rencana intervensi:

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3.	Tentukan tingkat bantuan yang diperlukan. Berikan bantuan AKS sesuai keperluan. Membiarkan pasien melakukan sebanyak mungkin aktifitas untuk dirinya sebatas yang diperbolehkan. Berikan waktu yang cukup bagi pasien untuk melkaukan aktifitas. Jelaskan prosedur pasca operasi yang harus ditaati pasien: -   Berbaring telentang selama waktu anestesi masih berpengaruh. -   Larangan makan minum sampai peristaltic usus baik pada anestesi dengan inhalasi. -   Telentang 24 jam pada penggunaan anestesi SAB, boleh miki/mika tapi tidak boleh duduk. -   Boleh minum sedikit bila sudah sadar baik.	Mendorong kemandirian pasien. Membebani pasien dengan aktifitas akan menimbulkan frustasi. Pengetahuan dapat meningkatkan kerjasama pasien sehingga membnatu pasien mentaati prosedur pasca operasi.